INJE UNIVERSITY HAEUNDAE PAIK HOSPITAL
(48108) 부산광역시 해운대구 해운대로 875 · 대표전화 051-797-0100,0114 · http://www.paik.ac.kr/hrc

HRC 회원가입신청서 (HRC: Haeundae paik hospital Referral Center)
의사명			병·의원 (기관)명
전화번호			FAX번호
주소					우편번호
의사정보	졸업학교			졸업연도
	면허번호			전문의번호
	수련병원 (레지던트)
	전문과			세부전공
	주민등록번호
	E-mail
	휴대폰번호					□ SMS 수신여부
협력 병·의원 가입신청	인제대학교 해운대백병원 HRC 회원 병·의원 가입을 신청합니다. ※개인정보 수집·이용에 동의합니다. (□ 예 □ 아니오)
	20 년 월 일 신청자: (사인)
가입신청서를 작성하셔서 우편/FAX/E-mail로 보내주시면 심의 후 회원증서 및 아크릴현판 제공, E-mail로 HRC 홈페이지 이용 아이디, 비밀번호를 보내드립니다.
인제대학교 해운대백병원 진료협력센터 (48108) 부산광역시 해운대구 해운대로 875 홈페이지 http://www.paik.ac.kr/hrc Tel. 051-797-0087 Fax. 051-797-0088 E_mail hrc@paik.ac.kr