진료의뢰서 www.paik.ac.kr/rc		진료기록조회 동의 란에 동의를 받아 의뢰해 주신 환자에 대해서는 의뢰의사가 그 결과를 인터넷으로 확인하실 수 있습니다.
진료협력센터 운영시간 평 일 : 08:00~17:00	진료의뢰 TEL 051-890-6739,6937 FAX 051-897-9151 응급실의뢰 TEL 051-890-6220~2(응급의학과 교환)

환 자 이 력	성 명		주민등록번호	-
	주 소
	전 화 번 호		휴대폰 번호
	※ 의료급여환자는 2차의료기관(병원급)에서 발급된 요양급여의뢰서가 필요합니다.

상 병 명
수진자 상태 및 의뢰 내용 (검사 의뢰)

부 산 백 병 원	해당 진료과		선택 의사명
	해당 진료일	20 년 월 일	진료구분	□ 외래 □ 입원 □ 응급실

의 뢰 병(의)원	병 원 명		의뢰의사명
	의사면허번호		전화번호
	진료의뢰일		F A X
	주 소

진 료 기 록 조 회 동 의	∙ 본인(보호자)은 부산백병원에서 진료 받은 기록을 의뢰한 의사가 조회할 수 있도록 허락합니다. (단, 진료용도 외 사용불가) ∙ 조회범위 : 검사결과, 약처방, 진료회신서. ∙ 성명 : (서명) 주민번호 : 관계 :